Pill Apotheke Grischuna - Chur

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Lundi 08:00 - 18:30
Mardi 08:00 - 18:30
Mercredi 08:00 - 18:30
Jeudi 08:00 - 18:30
Vendredi 08:00 - 18:30
Samedi 09:00 - 16:00
Dimanche Fermé

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Prestation

Date

Champ requis

Questionnaire pour la vaccination FSME

Informations concernant la vaccination FSME

La vaccination contre la méningo-encéphalite verno-estivale (FSME) est recommandée pour les personnes dès 16 ans à risque d’exposition qui habitent ou qui séjournent temporairement dans une zone à risque (tous les cantons sauf Genève et le Tessin) . La vaccination FSME offre une protection de 95 % au minimum. Ceci nécessite au début trois doses de vaccin, puis en règle générale une vaccination de rappel tous les dix ans.

Anamnèse

Vous sentez-vous mal ?

OuiNon

Avez-vous eu de la fièvre ces dernières 48 heures ?

OuiNon

Vaccination après une piqûre de tiques La vaccination (première dose ou doses suivantes) après une piqûre de tique, est officiellement recommandée par les experts d’Infovac. L’objectif est de permettre à la personne d’être vaccinée le plus rapidement possible. Veuillez prendre note des conseils suivants et informer votre client :

la vaccination ne protège pas contre l’infection par la piqûre de tique précédente (pas de prophylaxie post-exposition) ,

une encéphalite à tiques ne peut être causée par le vaccin contre la FSME (vaccin inactivé). La période d’incubation de la FSME est de 7 à 14 jours.

la vaccination en cas d'infection après une morsure de tique n’a pas d’influence positive ou négative confirmée sur l’évolution de la maladie.

Est-ce que vous êtes allergique :

aux œufs ?

OuiNon

à des médicaments ?

OuiNon

à l’un des composants du vaccin ?

OuiNon

Est-ce que vous avez déjà eu par le passé une réaction sérieuse pendant ou après une vaccination ?

OuiNon

Est-ce que vous êtes enceinte ?

OuiNon

Est-ce que vous souffrez de déficience immunitaire ou d’une maladie immunitaire ?

OuiNon

Est-ce que vous avez un risque accru de saignement (p. ex. héréditaire) ?

OuiNon

Est-ce que vous prenez régulièrement des médicaments ?

OuiNon

Est-ce que vous prenez régulièrement : Un médicament anticoagulant (sauf l’aspirine) ?

OuiNon

De la cortisone (≥20 mg/j, resp. prednisone ou équivalent) ?

OuiNon

Un médicament qui inhibe les défenses immunitaires ?

OuiNon

D’autres médicaments, lesquels ?

Est-ce que vous êtes actuellement sous contrôle médical régulier ?

OuiNon

Vous êtes-vous déjà évanoui/e lors d’une vaccination ou d’un prélèvement sanguin ou avez-vous eu des nausées ?

OuiNon

Prescription médicale

Ordonnance disponible pour la vaccination ? (ex. en cas de risque vaccinal particulier ou pour les cantons qui autorisent uniquement la vaccination sur ordonnance)

OuiNon

Pathologies sous-jacentes

Est-ce que vous souffrez d’une affection ou d’une maladie chronique ?

OuiNon

Hypertension

Maladie cardiovasculaire

Maladie des poumons (p. ex. asthme, BPCO)

Troubles du métabolisme (p. ex. diabète, hyperlipidémie)

Autre maladie, à savoir :

Trouble de la fonction thyroïdienne

Maladie gastro-intestinale

Maladie inflammatoire

Maladie du système nerveux central

Vaccin FSME

Est-ce que vous avez déjà reçu le vaccin FSME par le passé ?

OuiNon

Immunisation de base

Début de l’immunisation au cours de la saison froide → schéma classique de vaccination

Début de l’immunisation au cours de la saison chaude → schéma accéléré de vaccination

Schéma classique de vaccination

1re dose

2e dose, 1 à 3 mois (Encepur® et FSME-Immun CC®) après la première vaccination

3e dose, suivant le vaccin utilisé au minimum 5–12 mois (FSME-Immun CC®) ou 9–12 mois (Encepur®) après la 2e dose

Champ requis

Commentaire :

Les vaccins sont interchangeables à tout moment. Dans ce cas, il faut tenir compte des intervalles respectifs entre les vaccinations.

Schéma accéléré de vaccination (selon les indications des fabricants) Encepur®

1re dose

2e dose, le jour 7 après la première dose

3e dose, le jour 21 après la première dose

4e dose, 12–18 mois après la troisième dose (première vaccination de rappel)

Champ requis

Puis vaccinations de rappel tous les 10 ans.

FSME-Immun CC® / Encepur®

1re dose

2e dose, 14 jours après la première dose

3e dose, 5–12 / 9–12* mois après la deuxième dose

Champ requis

Puis vaccinations de rappel tous les 10 ans.

Vaccination de rappel

Vaccinations de rappel tous les 10 ans après immunisation de base complète

Commentaire :

Les vaccins sont interchangeables à tout moment

Informations complémentaires concernant la vaccination FSME (Facultatif)

Est-ce que la dernière vaccination contre la FSME a été effectuée

à la pharmacie ?

chez votre médecin de famille ?

à l'hôpital ?

autre ?

La prestation de la vaccination en pharmacie vous a-t-elle spécifiquement motivé à vous faire vacciner ?

OuiNon

Avez-vous un médecin de famille ?

OuiNon

Remarques :

Données personnelles

Nom :

Prénom :

Date de naissance

Numéro de téléphone :

Sexe

Rue :

NPA / Lieu :

N° passeport/carte d'identité

E-mail :

Caisse-maladie :

N° de carte (80756XXXXXXXXXXXXXXX) :

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Les prestations de la pharmacie

Prévention

Vaccination contre l’encéphalite à tique

Sur rendez-vous

20 minutes

Prix 70.8 CHF

La méningo-encéphalite vernoestivale MEVE ou méningo-encéphalite à tiques (encéphalite = inflammation du cerveau) est une maladie infectieuse provoquée par le virus de la MEVE. La contamination est due à la morsure d'une tique porteuse du virus.

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